Form iscrizione

Compila il form per l'iscrizione
(Compilare tutti i campi)

Cognome:

Nome:

Sesso:

M
F

Data Nascita:

gg/mm/aaaa

Indirizzo:

Città:

CAP:

Provincia:

Nazione:

Società:

Società (se non presente nell'elenco):

Telefono:

Email:

Note:

selezionare la gara o le gare che interessano

20 gennaio 2010: VII^ I Medemi

27 gennaio 2010: Memorial Fausto Giacomuzzi

3 febbraio 2010: XIII^ Trofeo Valle del Biois

10 febbraio 2010: XIII^ Memorial Maurizio Zagonel

DICHIARAZIONE DI CONSENSO ai sensi dell'art. 11 legge n. 675 del 31.12.96 I sottoscritti, informati
ai sensi dell'art. 10 legge n. 675/96, in relazione ai diritti di cui all'art. 13 della legge, e al D.L. 196/2003,
esprimono il consenso all'intero trattamento dei dati personali.